Un proche âgé va bientôt sortir de l'hôpital, que faire ensuite ? Aperçu du service de préparation à la sortie et de la transition vers les soins de longue durée

Lorsqu'un proche âgé est hospitalisé et que le médecin annonce qu'il peut sortir, les familles sont souvent prises au dépourvu. Le « service de préparation à la sortie » est un service de transition évalué activement par l'hôpital, sans demande de la famille. Dans la plupart des hôpitaux, l'infirmier(ère) de service et le/la gestionnaire de cas sélectionnent les patients dans les 24 heures suivant l'admission pour déterminer si une orientation est nécessaire. L'objectif officiel est de terminer l'évaluation 3 jours avant la sortie et de connecter les ressources de soins de longue durée dans les 1 à 7 jours suivant la sortie (contre 14 à 21 jours auparavant). Voici un résumé des personnes orientées, des ressources disponibles, des coûts et de ce que les familles peuvent faire activement.

Qu'est-ce que le service de préparation à la sortie ? Qui lance l'évaluation ?

Conformément à l'article 75 de la Loi médicale et aux explications du ministère de la Santé et du Bien-être, la nature et le mode de lancement du service de préparation à la sortie sont les suivants :

L'article 75 de la Loi médicale stipule que l'hôpital peut, à la demande du patient sortant, organiser un lieu et un personnel médical appropriés et assurer un suivi continu. C'est la base légale du service de préparation à la sortie.
Le fonctionnement actuel repose sur le « Programme de transition des soins de préparation à la sortie vers les soins de longue durée » promu par le ministère de la Santé et du Bien-être (mis en œuvre depuis 2017, avec 242 hôpitaux participants à fin 2025), soutenu par les « frais de gestion de la préparation à la sortie et du suivi » de l'assurance maladie pour financer le personnel de gestion de cas.
L'évaluation est généralement lancée activement par l'infirmier(ère) de service et le/la gestionnaire de cas du service de préparation à la sortie, sans que la famille ait à en faire la demande. Par exemple, l'hôpital général des anciens combattants de Kaohsiung, succursale de Tainan, précise que « l'évaluation est effectuée dans les 24 heures suivant l'admission par l'infirmier(ère) de service et le/la gestionnaire de cas du service de préparation à la sortie ».
Tous les patients hospitalisés ne sont pas orientés : il s'agit d'une évaluation basée sur un outil de dépistage pour identifier les patients ayant des besoins de soins continus après la sortie, et non d'un service automatique.

Quels patients âgés sont orientés ? Critères de sélection courants

Selon les critères de sélection publiés par l'hôpital général des anciens combattants de Kaohsiung, succursale de Tainan, les patients répondant à l'un des critères suivants sont plus susceptibles d'être inclus dans la gestion de cas :

Score d'évaluation atteignant un certain seuil sur le « formulaire de dépistage des besoins en service de préparation à la sortie », avec perte de capacité d'auto-soins.
Présence de dispositifs médicaux à la sortie, tels que trachéotomie, sonde nasogastrique, sonde urinaire, etc.
Réadmission pour la même maladie dans les 14 jours suivant la sortie.
Célibataire, vivant seul(e) ou incapable de prendre soin de soi au quotidien.
Souffrant de maladies chroniques graves comme un AVC ou le diabète, avec des problèmes de soins après la sortie.
Nécessité d'une orientation vers des soins infirmiers à domicile, un établissement de soins, ou répondant aux critères d'admission aux soins de longue durée avec besoin d'orientation vers un centre de gestion des soins.

Quelles ressources le service de préparation à la sortie peut-il orienter ?

Selon le ministère de la Santé et du Bien-être et les annonces de plusieurs hôpitaux, les ressources et services que le service de préparation à la sortie peut aider à connecter sont les suivants :

Le ministère de la Santé et du Bien-être précise que la transition vers les soins de longue durée couvre au moins 3 des services suivants : services à domicile, soins infirmiers à domicile, réadaptation à domicile, services de répit, et aides techniques simples.
L'aide fournie par l'hôpital comprend généralement : enseignement des techniques de soins à domicile, préparation des aides médicales nécessaires après la sortie (comme les aspirateurs, les nébuliseurs), évaluation et aménagement de l'environnement domestique, demande et conseil en ressources sociales, orientation vers des soins infirmiers à domicile ou des établissements de soins/chambres chroniques, et suivi téléphonique après la sortie.
Pour les besoins en soins de longue durée, le/la gestionnaire de cas de l'hôpital oriente vers le centre de gestion des soins de longue durée de la municipalité pour l'évaluation et la demande de services de soins de longue durée 2.0.
Ces orientations sont généralement organisées activement par l'hôpital, le rôle de la famille étant principalement de coopérer à l'évaluation et de fournir des informations sur la vie réelle du proche, plutôt que de faire les démarches elle-même.

Quel est le calendrier ? De l'évaluation à l'obtention des services de soins de longue durée

Selon les objectifs officiels du ministère de la Santé et du Bien-être :

Le processus comprend 5 étapes : évaluation → demande → planification de l'orientation → sortie → obtention des services.
L'objectif officiel est de terminer l'évaluation 3 jours avant la sortie du patient, afin de laisser suffisamment de temps pour les demandes et orientations ultérieures.
Le délai pour obtenir les services de soins de longue durée après la sortie est de 1 à 7 jours, ce qui réduit considérablement le délai habituel de 14 à 21 jours.
Les délais réels varient selon les résultats de l'évaluation du cas, le calendrier du centre de gestion des soins de la municipalité et la rapidité de coopération de la famille ; tous les patients âgés ne terminent pas dans un délai fixe.

Le service de préparation à la sortie est-il payant ? Que peut faire la famille activement ?

Concernant les coûts et les actions que la famille peut entreprendre, voici un résumé :

L'évaluation et la gestion de cas du service de préparation à la sortie à l'hôpital sont financées par les « frais de gestion de la préparation à la sortie et du suivi » de l'assurance maladie, qui sont des prestations de l'assurance maladie, et non un service payant supplémentaire demandé par la famille.
Cependant, les services de soins de longue durée 2.0 effectivement utilisés après l'orientation (comme les services à domicile, les aides techniques, les services de répit) sont soumis aux règles de remboursement et de quote-part en vigueur, et ne sont pas entièrement gratuits. Veuillez vous référer aux annonces des autorités compétentes et aux résultats de l'évaluation du cas pour la charge réelle.
Si vous estimez ne pas avoir été évalué(e) ou informé(e) activement pendant l'hospitalisation, la famille peut en faire part au poste de soins infirmiers ou au service social pour demander une évaluation par un(e) gestionnaire de cas du service de préparation à la sortie ou une orientation vers le centre de gestion des soins de longue durée de la municipalité.
Vous pouvez également appeler la ligne d'assistance 1966 pour les soins de longue durée, mais les cas orientés par le service de préparation à la sortie de l'hôpital sont généralement directement mis en relation avec le centre de gestion des soins par l'hôpital, sans que la famille ait nécessairement besoin d'appeler le 1966.

FAQ

Qu'est-ce que le service de préparation à la sortie ? La famille doit-elle en faire la demande ?

Le service de préparation à la sortie est un service par lequel l'hôpital évalue activement et aide à organiser les ressources de soins post-sortie, conformément à l'article 75 de la Loi médicale et aux prestations de l'assurance maladie. Dans la plupart des hôpitaux, l'infirmier(ère) de service et le/la gestionnaire de cas lancent le dépistage dans les 24 heures suivant l'admission, sans que la famille ait à en faire la demande. Si vous estimez ne pas avoir été évalué(e) activement pendant l'hospitalisation, vous pouvez en faire part au poste de soins infirmiers ou au service social.

Tous les patients âgés hospitalisés bénéficient-ils du service de préparation à la sortie ?

Non. Selon les critères de sélection publiés par les hôpitaux, l'évaluation prend en compte des facteurs tels que le score d'évaluation, la présence de dispositifs médicaux (trachéotomie, sonde nasogastrique, sonde urinaire, etc.), une réadmission pour la même maladie dans les 14 jours, la vie en solitaire ou l'incapacité à prendre soin de soi, ou la présence de maladies chroniques graves comme un AVC ou le diabète. L'inclusion dans la gestion de cas n'est pas automatique.

Quelles ressources le service de préparation à la sortie peut-il aider à orienter ?

Selon le ministère de la Santé et du Bien-être, la transition vers les soins de longue durée couvre au moins 3 des services suivants : services à domicile, soins infirmiers à domicile, réadaptation à domicile, services de répit, et aides techniques simples. Les hôpitaux aident également à enseigner les techniques de soins, préparer les aides médicales, évaluer l'environnement domestique, demander des ressources sociales, orienter vers des soins infirmiers à domicile ou des établissements de soins, et assurer un suivi téléphonique après la sortie.

Combien de temps faut-il pour bénéficier des services de soins de longue durée après la préparation à la sortie ?

Selon les objectifs officiels du ministère de la Santé et du Bien-être, le processus comprend 5 étapes : évaluation → demande → planification de l'orientation → sortie → obtention des services. L'objectif est de terminer l'évaluation 3 jours avant la sortie et de connecter les services de soins de longue durée dans les 1 à 7 jours suivant la sortie, ce qui réduit considérablement le délai habituel de 14 à 21 jours. Les délais réels peuvent varier selon l'état du patient et le calendrier de la municipalité.

Le service de préparation à la sortie est-il payant ?

L'évaluation et la gestion de cas du service de préparation à la sortie à l'hôpital sont financées par les « frais de gestion de la préparation à la sortie et du suivi » de l'assurance maladie, et ne sont pas à la charge de la famille. Cependant, les services de soins de longue durée 2.0 effectivement utilisés après l'orientation (comme les services à domicile, les aides techniques, les services de répit) sont soumis aux règles de remboursement et de quote-part en vigueur, et ne sont pas entièrement gratuits. La charge réelle dépend des annonces des autorités compétentes et des résultats de l'évaluation du cas.

Si je n'ai pas été informé(e) du service de préparation à la sortie pendant l'hospitalisation, est-il encore temps ?

Oui. La famille peut en faire part activement au poste de soins infirmiers ou au service social pour demander une évaluation par un(e) gestionnaire de cas du service de préparation à la sortie et une orientation vers le centre de gestion des soins de longue durée de la municipalité. Vous pouvez également appeler la ligne d'assistance 1966 pour les soins de longue durée, mais les cas orientés par l'hôpital sont généralement directement mis en relation avec le centre de gestion des soins par l'hôpital, sans que la famille ait besoin d'appeler le 1966.

Mis à jour: 2026-07-17 · Cette page est une compilation neutre d'informations, à titre indicatif uniquement, et ne constitue pas un avis médical, juridique, fiscal ou une recommandation d'admission. Les réglementations et services réels sont à confirmer auprès des autorités compétentes et des établissements concernés.