长辈住院快出院了，接下来怎么办？出院准备服务衔接长照一次看
长辈住院、医师说可以出院了，家属常措手不及不知道下一步。「出院准备服务」是医院主动评估、非家属申请的衔接服务，多数医院于入院24小时内由病房护理师与个管师筛选是否需要转介；官方目标是出院前3天完成评估、出院后1至7天内接上长照资源（原本常需14至21天）。以下整理谁会被转介、能接哪些资源、费用怎么算与家属可以主动做什么。
出院准备服务是什么？谁来启动评估
依《医疗法》第75条与卫生福利部说明，出院准备服务的性质与启动方式如下：
- 《医疗法》第75条规定，医院得应出院病人之要求为其安排适当之医疗场所及人员、继续追踪照顾，这是医院办理出院准备服务的法源依据
- 目前的运作是卫生福利部推动的「出院准备衔接长照服务计划」（自106年推行迄今，全国已有242家医院参与，资料至114年底），由健保「出院准备及追踪管理费」给付项目支持医院投入个案管理人力
- 评估通常由病房护理师与出院准备服务个案管理师主动启动，并非家属需要另外提出申请才会有——例如高雄荣民总医院台南分院即说明是「入院24小时内由病房护理师、出院准备服务个案管理师评估」
- 并非每一位住院病人都会被转介——这是依筛选工具评估「是否有出院后持续照顾需求」的病人，而非住院就自动启用的服务
哪些长辈会被转介？常见筛选条件
依高雄荣民总医院台南分院公告的筛选参考，符合以下任一情形较可能被纳入个案管理：
- 「出院准备服务需求筛选表」评估积分达一定分数，且自我照顾能力有丧失情形
- 出院时身上仍留有管路，如气切管、鼻胃管、导尿管等
- 出院病人于14日内因同一疾病再次入院
- 单身、独居，或日常生活无法自理
- 罹患中风、糖尿病等重大或慢性疾病，出院后有照护问题
- 评估后需要转介居家护理、护理之家等机构，或符合长照收案条件、有长照需求需转介照顾管理中心
出院准备服务能转介哪些资源？
依卫生福利部与多家医院公告，出院准备服务可协助衔接的资源与服务内容如下：
- 卫福部说明长照服务衔接至少包含以下其中3项：居家服务、居家护理、居家复健、喘息服务、简易生活辅具
- 医院端提供的协助通常包括：教导返家后的照顾技巧、协助准备出院后所需医疗辅具（如抽痰机、喷雾治疗机）、协助居家环境评估与安排、协助社会福利资源申请与咨询、转介居家护理或护理之家／慢性病房等机构，以及出院后的电话追踪关怀
- 有长照需求者，会由医院个管师转介所在县市的长期照顾管理中心，衔接后续的长照2.0服务评估与申请
- 这些转介多数是由医院端主动联系安排，家属的角色主要是配合评估、提供长辈实际生活状况信息，而非自行到处奔走申请
时程怎么抓？从评估到接上长照服务要多久
依卫生福利部公告的官方时程目标：
- 流程分5步骤：评估 → 申请 → 拟定转介 → 出院 → 取得服务
- 官方目标是在病人出院前3天完成评估，让后续申请与转介有足够时间准备
- 出院后接上长照服务的时间目标为1至7天内，相较于过去常见的14至21天大幅缩短
- 实际时程仍依个案评估结果、县市照顾管理中心的排程与家属配合速度而有差异，不是每一位长辈都能在固定天数内完成
出院准备服务要收费吗？家属可以主动做什么
关于费用与家属可采取的行动，整理如下：
- 医院端的出院准备评估与个案管理，是由健保「出院准备及追踪管理费」给付支持，属于健保给付项目，并非家属额外自费请医院安排的服务
- 但转介之后实际使用的长照2.0服务（如居家服务、辅具、喘息服务）仍依长照2.0现行给付及部分负担规定办理，非全部免费，实际负担比例请以主管机关公告及个案评估结果为准
- 若住院期间感觉没有被主动评估或通知，家属可主动向病房护理站或社工室反映，要求安排出院准备服务个案管理师评估、或协助转介县市长期照顾管理中心
- 长照相关需求也可拨打1966长照服务专线洽询，但透过医院出院准备服务转介的个案，通常由医院端直接联系照顾管理中心衔接，家属不一定需要另外拨打1966申请
常见问题
出院准备服务是什么？家属需要主动申请吗？
出院准备服务是医院依《医疗法》第75条与健保给付项目主动评估、协助安排出院后照顾资源的服务，多数医院于入院24小时内由病房护理师与个管师启动筛选，并非家属需要另外提出申请才会有。若感觉住院期间没被主动评估，可主动向病房护理站或社工室反映。
是不是每个住院的长辈都会有出院准备服务？
不是。依医院公告的筛选参考，会依评估积分、是否留有管路（气切管、鼻胃管、导尿管等）、14日内是否因同一疾病再入院、是否独居或无法自理、是否罹患中风糖尿病等重大慢性病等条件，评估是否需要纳入个案管理，并非住院就自动启用。
出院准备服务能帮忙转介哪些资源？
依卫生福利部说明，长照服务衔接至少涵盖居家服务、居家护理、居家复健、喘息服务、简易生活辅具其中3项；医院端也常协助教导照顾技巧、准备医疗辅具、评估居家环境、申请社福资源、转介居家护理或护理之家等机构，以及安排出院后电话追踪。
出院准备服务、大概多久能接上长照服务？
依卫生福利部公告的官方目标，流程分「评估→申请→拟定转介→出院→取得服务」5步骤，目标在出院前3天完成评估、出院后1至7天内接上长照服务，较过去常见的14至21天大幅缩短。实际时程仍会依个案状况与县市排程而有差异。
出院准备服务要收费吗？
医院端的出院准备评估与个案管理由健保「出院准备及追踪管理费」给付支持，非家属自费项目。但转介后实际使用的长照2.0服务（如居家服务、辅具、喘息服务）仍依现行给付及部分负担规定办理，并非全部免费，实际负担以主管机关公告及个案评估结果为准。
住院时没被通知有出院准备服务，还来得及吗？
可以。家属可主动向病房护理站或社工室反映，要求安排出院准备服务个案管理师评估、协助转介县市长期照顾管理中心；长照相关需求也可拨打1966长照服务专线洽询，但透过医院转介的个案通常由医院端直接联系照顾管理中心衔接。
· 本页为中立信息整理，仅供参考，非医疗、法律、税务或入住建议。实际规定与服务请以主管机关公告及各机构说明为准。