高齢者が入院し、もうすぐ退院する場合、次はどうすればいい？退院準備サービスから介護保険サービスへの連携を一挙解説
高齢者が入院し、医師から退院可能と言われても、家族は戸惑って次の手順がわからないことがよくあります。「退院準備サービス」は、病院が主体的に評価し、家族が申請する必要のない連携サービスで、多くの病院では入院24時間以内に病棟看護師とケアマネが転送の必要性をスクリーニングします。公式目標は退院3日前までに評価を完了し、退院後1～7日以内に介護保険サービスに接続することです（従来は14～21日かかることが多かった）。以下、誰が転送されるのか、どのようなリソースに接続できるのか、費用はどうなるのか、家族が主体的にできることについてまとめます。
退院準備サービスとは？誰が評価を開始するのか
医療法第75条と衛生福利部の説明に基づき、退院準備サービスの性質と開始方法は以下の通りです。
- 医療法第75条は、病院は退院患者の求めに応じて適切な医療機関や人員を手配し、継続的な追跡ケアを行うことができると規定しており、これが病院が退院準備サービスを実施する法的根拠となっています
- 現在の運用は、衛生福利部が推進する「退院準備から介護保険サービスへの連携計画」（106年から実施され、全国で242病院が参加、114年末時点）に基づき、健康保険の「退院準備及び追跡管理費」の給付項目によって病院のケアマネジメント人材投入を支援しています
- 評価は通常、病棟看護師と退院準備サービスのケアマネが主体的に開始するもので、家族が別途申請する必要はありません。例えば高雄栄民総医院台南分院では「入院24時間以内に病棟看護師、退院準備サービスケアマネが評価」と説明しています
- すべての入院患者が紹介されるわけではありません。これはスクリーニングツールで「退院後も継続的なケアニーズがある患者」を評価するものであり、入院すれば自動的に利用開始となるサービスではありません
どのような高齢者が紹介されるのか？一般的なスクリーニング条件
高雄栄民総医院台南分院が公表するスクリーニング基準によると、以下のいずれかに該当する場合、ケアマネジメントの対象となる可能性が高くなります。
- 「退院準備サービス需要スクリーニング表」の評価スコアが一定以上で、自己ケア能力が低下している
- 退院時に気管切開チューブ、経鼻胃管、尿道カテーテルなどのチューブが留置されている
- 退院後14日以内に同一疾患で再入院した
- 独身、独居、または日常生活を自己管理できない
- 脳卒中、糖尿病などの重大または慢性疾患があり、退院後にケアの問題がある
- 評価後、在宅看護や介護老人保健施設などの施設への紹介が必要、または介護保険の収入条件に該当し、介護保険管理センターへの紹介が必要
退院準備サービスではどのようなリソースを紹介できるか？
衛生福利部と複数の病院の発表によると、退院準備サービスが連携できるリソースとサービス内容は以下の通りです。
- 衛福部の説明では、介護保険サービスとの連携には少なくとも以下のうち3項目が含まれます：在宅サービス、在宅看護、在宅リハビリテーション、レスパイトサービス、簡易生活補助具
- 病院側が提供する支援には通常以下が含まれます：帰宅後のケア技術の指導、退院後に必要な医療補助具（吸引器、噴霧治療器など）の準備支援、在宅環境評価と手配の支援、社会福祉リソースの申請支援と相談、在宅看護や介護老人保健施設・慢性病棟などの施設への紹介、退院後の電話フォローアップ
- 介護保険ニーズがある場合、病院のケアマネが所在市区町村の介護保険管理センターに紹介し、その後の介護保険2.0サービスの評価と申請に連携します
- これらの紹介は、ほとんどの場合病院側が主体的に連絡・手配するもので、家族の役割は主に評価への協力、高齢者の実際の生活状況に関する情報提供であり、自ら奔走して申請する必要はありません
スケジュールはどうなっている？評価から介護保険サービス接続までの期間
衛生福利部が公表する公式スケジュール目標は以下の通りです。
- プロセスは5ステップ：評価 → 申請 → 紹介計画策定 → 退院 → サービス取得
- 公式目標は、患者の退院3日前までに評価を完了し、その後の申請と紹介に十分な準備時間を確保すること
- 退院後、介護保険サービスに接続するまでの目標期間は1～7日以内で、従来の14～21日から大幅に短縮
- 実際の期間は、個別評価結果、市区町村の介護保険管理センターのスケジュール、家族の協力速度によって異なり、すべての高齢者が一定日数内に完了するわけではありません
退院準備サービスには費用がかかるか？家族が主体的にできること
費用と家族が取るべき行動について、以下の通りまとめます。
- 病院側の退院準備評価とケアマネジメントは、健康保険の「退院準備及び追跡管理費」によって賄われており、健康保険の給付項目に該当するため、家族が追加で自己負担して病院に依頼するサービスではありません
- ただし、紹介後に実際に利用する介護保険2.0サービス（在宅サービス、補助具、レスパイトサービスなど）は、介護保険2.0の現行給付及び一部負担の規定に従って処理され、すべて無料ではありません。実際の負担割合は、主管機関の発表と個別評価結果に基づいてください
- 入院中に主体的な評価や通知を受けていないと感じた場合、家族は病棟の看護ステーションやソーシャルワーカー室に自ら相談し、退院準備サービスのケアマネによる評価や、市区町村の介護保険管理センターへの紹介を依頼できます
- 介護保険関連のニーズについては、1966介護保険サービス専用ダイヤルに問い合わせることもできますが、病院の退院準備サービスを通じて紹介されたケースは、通常病院側が直接介護保険管理センターに連絡して連携するため、家族が別途1966に電話して申請する必要は必ずしもありません
よくある質問
退院準備サービスとは何ですか？家族が自ら申請する必要がありますか？
退院準備サービスは、病院が医療法第75条と健康保険の給付項目に基づき、主体的に評価し、退院後のケアリソースの手配を支援するサービスです。多くの病院では入院24時間以内に病棟看護師とケアマネがスクリーニングを開始するため、家族が別途申請する必要はありません。入院中に主体的な評価を受けていないと感じた場合は、病棟の看護ステーションやソーシャルワーカー室に自ら相談できます。
入院している高齢者全員が退院準備サービスを受けられますか？
いいえ。病院が公表するスクリーニング基準に基づき、評価スコア、チューブの有無（気管切開チューブ、経鼻胃管、尿道カテーテルなど）、14日以内に同一疾患で再入院したかどうか、独居または自己管理不能かどうか、脳卒中や糖尿病などの重大な慢性疾患があるかどうかなどの条件で、ケアマネジメントの対象とするかどうかを評価します。入院すれば自動的に利用開始となるわけではありません。
退院準備サービスではどのようなリソースを紹介してもらえますか？
衛生福利部の説明によると、介護保険サービスとの連携には少なくとも在宅サービス、在宅看護、在宅リハビリテーション、レスパイトサービス、簡易生活補助具のうち3項目が含まれます。病院側でも、ケア技術の指導、医療補助具の準備、在宅環境の評価、社会福祉リソースの申請支援、在宅看護や介護老人保健施設などの施設への紹介、退院後の電話フォローアップなどが行われることが多いです。
退院準備サービスから介護保険サービスに接続するまで、どのくらい時間がかかりますか？
衛生福利部が公表する公式目標によると、プロセスは「評価→申請→紹介計画策定→退院→サービス取得」の5ステップで、退院3日前までに評価を完了し、退院後1～7日以内に介護保険サービスに接続することを目標としており、従来の14～21日から大幅に短縮されています。実際の期間は、個別の状況や自治体のスケジュールによって異なります。
退院準備サービスには費用がかかりますか？
病院側の退院準備評価とケアマネジメントは、健康保険の「退院準備及び追跡管理費」によって賄われており、家族の自己負担項目ではありません。ただし、紹介後に実際に利用する介護保険2.0サービス（在宅サービス、補助具、レスパイトサービスなど）は、現行の給付及び一部負担の規定に従って処理され、すべて無料というわけではありません。実際の負担は、主管機関の発表と個別評価結果に基づきます。
入院中に退院準備サービスの通知がなかった場合、まだ間に合いますか？
はい。家族は病棟の看護ステーションやソーシャルワーカー室に自ら相談し、退院準備サービスのケアマネによる評価や、市区町村の介護保険管理センターへの紹介を依頼できます。介護保険関連のニーズについては、1966介護保険サービス専用ダイヤルに問い合わせることもできますが、病院経由で紹介されたケースは、通常病院側が直接介護保険管理センターに連絡して連携するため、家族が別途1966に電話する必要は必ずしもありません。
· このページは中立的な情報整理であり、参考用として提供しています。医療、法律、税務、入居に関する推奨を目的とするものではありません。実際の規定やサービスについては、所管官庁の公告および各施設の説明をご確認ください。