長輩住院快出院了，接下來怎麼辦？出院準備服務銜接長照一次看
長輩住院、醫師說可以出院了，家屬常措手不及不知道下一步。「出院準備服務」是醫院主動評估、非家屬申請的銜接服務，多數醫院於入院24小時內由病房護理師與個管師篩選是否需要轉介；官方目標是出院前3天完成評估、出院後1至7天內接上長照資源（原本常需14至21天）。以下整理誰會被轉介、能接哪些資源、費用怎麼算與家屬可以主動做什麼。
出院準備服務是什麼？誰來啟動評估
依《醫療法》第75條與衛生福利部說明，出院準備服務的性質與啟動方式如下：
- 《醫療法》第75條規定，醫院得應出院病人之要求為其安排適當之醫療場所及人員、繼續追蹤照顧，這是醫院辦理出院準備服務的法源依據
- 目前的運作是衛生福利部推動的「出院準備銜接長照服務計畫」（自106年推行迄今，全國已有242家醫院參與，資料至114年底），由健保「出院準備及追蹤管理費」給付項目支持醫院投入個案管理人力
- 評估通常由病房護理師與出院準備服務個案管理師主動啟動，並非家屬需要另外提出申請才會有——例如高雄榮民總醫院台南分院即說明是「入院24小時內由病房護理師、出院準備服務個案管理師評估」
- 並非每一位住院病人都會被轉介——這是依篩選工具評估「是否有出院後持續照顧需求」的病人，而非住院就自動啟用的服務
哪些長輩會被轉介？常見篩選條件
依高雄榮民總醫院台南分院公告的篩選參考，符合以下任一情形較可能被納入個案管理：
- 「出院準備服務需求篩選表」評估積分達一定分數，且自我照顧能力有喪失情形
- 出院時身上仍留有管路，如氣切管、鼻胃管、導尿管等
- 出院病人於14日內因同一疾病再次入院
- 單身、獨居，或日常生活無法自理
- 罹患中風、糖尿病等重大或慢性疾病，出院後有照護問題
- 評估後需要轉介居家護理、護理之家等機構，或符合長照收案條件、有長照需求需轉介照顧管理中心
出院準備服務能轉介哪些資源？
依衛生福利部與多家醫院公告，出院準備服務可協助銜接的資源與服務內容如下：
- 衛福部說明長照服務銜接至少包含以下其中3項：居家服務、居家護理、居家復健、喘息服務、簡易生活輔具
- 醫院端提供的協助通常包括：教導返家後的照顧技巧、協助準備出院後所需醫療輔具（如抽痰機、噴霧治療機）、協助居家環境評估與安排、協助社會福利資源申請與諮詢、轉介居家護理或護理之家／慢性病房等機構，以及出院後的電話追蹤關懷
- 有長照需求者，會由醫院個管師轉介所在縣市的長期照顧管理中心，銜接後續的長照2.0服務評估與申請
- 這些轉介多數是由醫院端主動聯繫安排，家屬的角色主要是配合評估、提供長輩實際生活狀況資訊，而非自行到處奔走申請
時程怎麼抓？從評估到接上長照服務要多久
依衛生福利部公告的官方時程目標：
- 流程分5步驟：評估 → 申請 → 擬定轉介 → 出院 → 取得服務
- 官方目標是在病人出院前3天完成評估，讓後續申請與轉介有足夠時間準備
- 出院後接上長照服務的時間目標為1至7天內，相較於過去常見的14至21天大幅縮短
- 實際時程仍依個案評估結果、縣市照顧管理中心的排程與家屬配合速度而有差異，不是每一位長輩都能在固定天數內完成
出院準備服務要收費嗎？家屬可以主動做什麼
關於費用與家屬可採取的行動，整理如下：
- 醫院端的出院準備評估與個案管理，是由健保「出院準備及追蹤管理費」給付支持，屬於健保給付項目，並非家屬額外自費請醫院安排的服務
- 但轉介之後實際使用的長照2.0服務（如居家服務、輔具、喘息服務）仍依長照2.0現行給付及部分負擔規定辦理，非全部免費，實際負擔比例請以主管機關公告及個案評估結果為準
- 若住院期間感覺沒有被主動評估或通知，家屬可主動向病房護理站或社工室反映，要求安排出院準備服務個案管理師評估、或協助轉介縣市長期照顧管理中心
- 長照相關需求也可撥打1966長照服務專線洽詢，但透過醫院出院準備服務轉介的個案，通常由醫院端直接聯繫照顧管理中心銜接，家屬不一定需要另外撥打1966申請
常見問題
出院準備服務是什麼？家屬需要主動申請嗎？
出院準備服務是醫院依《醫療法》第75條與健保給付項目主動評估、協助安排出院後照顧資源的服務，多數醫院於入院24小時內由病房護理師與個管師啟動篩選，並非家屬需要另外提出申請才會有。若感覺住院期間沒被主動評估，可主動向病房護理站或社工室反映。
是不是每個住院的長輩都會有出院準備服務？
不是。依醫院公告的篩選參考，會依評估積分、是否留有管路（氣切管、鼻胃管、導尿管等）、14日內是否因同一疾病再入院、是否獨居或無法自理、是否罹患中風糖尿病等重大慢性病等條件，評估是否需要納入個案管理，並非住院就自動啟用。
出院準備服務能幫忙轉介哪些資源？
依衛生福利部說明，長照服務銜接至少涵蓋居家服務、居家護理、居家復健、喘息服務、簡易生活輔具其中3項；醫院端也常協助教導照顧技巧、準備醫療輔具、評估居家環境、申請社福資源、轉介居家護理或護理之家等機構，以及安排出院後電話追蹤。
出院準備服務、大概多久能接上長照服務？
依衛生福利部公告的官方目標，流程分「評估→申請→擬定轉介→出院→取得服務」5步驟，目標在出院前3天完成評估、出院後1至7天內接上長照服務，較過去常見的14至21天大幅縮短。實際時程仍會依個案狀況與縣市排程而有差異。
出院準備服務要收費嗎？
醫院端的出院準備評估與個案管理由健保「出院準備及追蹤管理費」給付支持，非家屬自費項目。但轉介後實際使用的長照2.0服務（如居家服務、輔具、喘息服務）仍依現行給付及部分負擔規定辦理，並非全部免費，實際負擔以主管機關公告及個案評估結果為準。
住院時沒被通知有出院準備服務，還來得及嗎？
可以。家屬可主動向病房護理站或社工室反映，要求安排出院準備服務個案管理師評估、協助轉介縣市長期照顧管理中心；長照相關需求也可撥打1966長照服務專線洽詢，但透過醫院轉介的個案通常由醫院端直接聯繫照顧管理中心銜接。
· 本頁為中立資訊整理，僅供參考，非醫療、法律、稅務或入住建議。實際規定與服務請以主管機關公告及各機構說明為準。